(készült a Gaudenz-féle kérdőív nyomán)
1. Előfordult-e már Önnel, hogy elcseppent a vizelete (inkontinencia)?
□ Igen □ Nem
2. Mikor tapasztalta először a vizeletcsepegést?
□ Várandósság alatt □ Szülés után □ Változókor körül □ Egyéb alkalommal
3. Hányszor szült?
□ 1 □ 2 □ 3 □ 4 vagy több □ császármetszés □ gátmetszés
4. Milyen gyakran fordul elő Önnel, hogy nem tudja tartani a vizeletét?
□ Ritkán (pl. megfázáskor) □ naponta többször □ állandóan
5. Mennyire zavarja Önt az akaratlan vizeletvesztése?
□ nem zavar □ néha □ nagyon □ gátol a napi tevékenységemben
6. Képes-e vizelés közben a vizelést megszakítani, ha akarja?
□ igen □ nem □ nem próbáltam
7. Mikor cseppen el a vizelete?
□ köhögéskor, tüsszentéskor □ nevetéskor □ zökkenésnél (lépcső, szökdelés) □ futás, tornázás közben □ állva □ felkeléskor (ágyból) □ szexuális élet közben □ ülve, fekve □ erős vizelési inger mellett
8. Mennyi az elcseppenő vizelet?
□ néhány csepp □ folyik □ nagyobb mennyiség
9. Vizeléskor érez-e csípő érzést?
□ Igen □ Nem
10. Hányszor vizel napközben?
□ kevesebb, mint 4-5 alkalom □ 6-8x □ 10-nél többször
11. A gyakori, sürgető vizelési inger okoz-e Önnek problémát?
□ Nem □ néha zavar □ nagyon zavar □ mindenben akadályoz
12. Vizelési inger esetén azonnal elmegy a WC-re vagy tud vele várni?
□ tudok várni □ azonnal mennem kell
13. Előfordul-e, hogy vizelési ingert követően elcsöppen a vizelete, mielőtt a WC-t elérné?
□ nem □ ritkán □ rendszeresen
14. Felébred-e éjszaka, hogy sürgősen vizelnie kell?
□ nem □ egyszer, néha □ többször
15. Éjszaka, alvás közben elcseppen-e a vizelete?
□ nem □ néha □ rendszeresen